结合华安保险的客观情况，我们逐步搭建起了具有华安保险特色的车险理赔案件品质管控暨反欺诈案件调查体系，并于2016年联合相关部门，经过数月奋战，搭建起车险反欺诈系统，实现了与网上理赔系统的实时对接预警，较好地践行了第一道合规风险防控的主体责任。

 

一、反欺诈工作是落实治理理赔难症结的重要举措

 

2017年4月28日，保监会印发《关于强化保险监管打击违法违规行为整治市场乱象的通知》的40号文，通知部署了保险行业八个方面集中整治的重点，而其中整治理赔难、提高理赔服务质量和效率是重要项目之一。

整治理赔难，其实质就是车险理赔端要依法合规。大家试想：如果每一个车险经营主体在理赔上都认真遵守保险相关法律，严格执行保险条款，遵守行业的车险理赔服务承诺，履行社会保障责任，怎会出现“理赔难”问题？另一方面，如果每一位车险消费者、车险产业链上下游企业都严守诚信、依法索赔，每笔车险理赔案件的性质、损失都真实无疑，又何来“理赔难”之说？

二、反欺诈工作是落实保险主体社会责任的重要体现

 

随着中国保险业的快速发展，保险欺诈现象层出不穷，且已经严重危害保险消费者权益，也破坏了保险市场经营秩序。车险假赔案扩大了保险赔付支出，增加了保险公司成本，变相抬高了保险产品价格，严重侵害了消费者的公平交易权。反欺诈工作能够有效挤压赔付中的“水分”，还原保险产品的真实价格，确保保险消费者获得合法的风险保障，最终恢复市场良序，体现社会公平。

反欺诈系统的建立，以系统化的方式解决了因保险公司与客户信息不对称而产生的理赔难问题。在车险理赔及服务管理上，我们坚持以承担社会责任为出发点，严格按照相关法律法规、监管要求、行业承诺进行规范的理赔作业。反欺诈系统与理赔系统的实时对接，保障了理赔工作的“不惜赔、不拖赔、不滥赔”，为提升服务能力、加快理赔时效提供了系统保障。

2016年，在“比出险客户的亲人早到三分钟”的华安服务理念指引下，在反欺诈系统的保驾护航下，我们全面提升了车险各项服务评价指标，自收投诉案件总量下降10.45%、亿元保费投诉量下降13.2%、万元以下案均报案支付周期缩短了2.75天等。我们正逐步建立起以价格、服务“双轮驱动”的业务发展模式，逐渐形成车险业务可持续发展的核心竞争力。

 

三、反欺诈是依法合规的重要体现

 

理赔反欺诈工作，主要是在依法合规的基础上，强化理赔风险管理，打击内、外部各类违法、违规行为，切实维护行业秩序和公司利益。

（一）车险理赔目前面临的欺诈风险

当前，车险已成为保险欺诈的高发地，不法修理厂与不良消费者恶意骗保的事件屡屡发生，保险行业内部人员内外勾结虚假骗赔的案件也层出不穷，掠取着保险公司的利益，加剧了车险经营压力。据研究测算，目前我国车险欺诈风险成本可能占到了车险综合经营成本的10-20%。

在当前复杂的车险经营环境下，通过加强车险反欺诈工作，挤压理赔水分，完善理赔内控管理能力，倒逼客户端的合规索赔、诚信理赔，将成为华安保险乃至全行业保证车险经营稳定、产生效益的重要抓手。

（二）反欺诈系统的建设情况——人防与技防相结合

反欺诈工作一方面有利于降低保险公司的赔付成本，另一方面有利于加强对公司承保、理赔业务全流程以及各岗位人员制度执行情况的监督，有利于提升保险公司内控管理水平，提升信息化程度，实现道德风险“人防”与“技防”的较好结合。

1、人防

通过职业道德操守教育、车险查勘定损规范化、品质管控检查、反欺诈风险预警系统等项目，重点加大对车险理赔水分的挤压和对内部人员违规违纪行为的打击力度。

通过推动分公司自查、机构间交叉检查、总公司车险部专项检查及举报事项调查等方式，近年来，公司查处了多起严重违纪违规案件，在取得较好减损效果同时，也在公司内外产生了较好的震慑力，为进一步端正车险承保、理赔队伍风气发挥了积极的警示作用。

2、技防

精励反欺诈系统产品是以我司历史车险投保、理赔、查勘、拒赔等数据为基础，结合我司及精励公司所整理的高风险信息规则，建设的理赔案件风险模型评分及预警系统。自2014年起，我司正式开启该项目工作，进行市场调研；2015年，启动模型建设，并对我司理赔数据进行大规模清理；2016年5月，模型搭建成功，在校验后于6月正式投入试运行，同年12月与我司的网上理赔系统实现实时对接。

反欺诈系统通过智能决策树模型，对理赔案件潜在风险逐一按千分制进行多环节评分，并实现实时风险预警。通过反欺诈系统建设及应用，使我们基本拥有了现代化大数据风险预警工具，进一步提升了公司理赔风险预警能力，并为我们提供了系统化、流程化的理赔风险管理平台。

（三）反欺诈取得的阶段性成果

近年来，公司组织全系统启动了车险理赔品质监控及反欺诈体系建设，并采取分公司自查与总公司后台抽查及督办重案等方式，加大了对车险重点案件、重点环节的检查力度，持续加强了对车险欺诈案件的打击力度。

经统计，近三年中，通过车险复勘过程减损，我们减少损失超1.1亿元，复勘减损效果以年均20%的幅度持续增长。此外通过对案件的回看检查，累计追回欺诈赔款520余万元，减损150余万元，将30余名涉嫌欺诈骗赔人员移送司法机关处理。

在专业技术力量的培育上，一方面，公司车险部近几年通过“以战代练”的模式，持续对机构复勘及品控岗位人员进行培训，通过培训内容的实战应用和机构人员交流，有效提升了整体反欺诈及品控技术队伍的风险识别意识和工作技巧，整体队伍的调查、检查工作能力也有显著提升。我们还将广西、吉林、山东、湖南、四川、陕西等机构有潜力、责任心强的复勘人员，抽调到总部跟岗实习，亲身参与总公司理赔检查、调查工作项目，并有针对性地培养他们的品控管理意识和检查、调查能力，旨在培育形成反欺诈方面的核心技术团队，打造成华安车险反欺诈的尖兵。

2017年以来，各分公司严打车险欺诈案件的热情高涨，连续查办了“故意制造事故”、“伪造索赔资料”等一批难点案件，且办理的系列、团伙车险诈骗司法案件明显增多，有效打击了保险欺诈的嚣张气焰，也维护了公司和消费者的合法利益。

（四）反欺诈工作下一步的升级

接下来，我们将进一步加大反欺诈检查、调查工作投入，进一步加大与外部司法机关合作，提升我司反欺诈工作的震慑影响，净化内部及我司周边的理赔环境。在总公司统一部署和推动下，还将进一步完善提升反欺诈系统预警能力，并将反欺诈系统应用与新核心系统开发进行有效结合。

过程中，我们将重点推动建立与反欺诈系统配套的反欺诈调查工作体系，建立和完善高风险案件督导调查工作机制。首先，将结合系统对接后的功能特点，梳理和优化风险案件监控和调查工作流程，细化工作要求；其次，通过外部合作方式，建立总部反欺诈调查督办管理机制，实现对重点欺诈预警案件的及时掌握和全程跟踪督办；第三，推动各机构成立反欺诈工作架构，引进专业调查人员，建立专属队伍，同时引入外部调查合作单位，补充必要的调查力量。

夯实反欺诈基础工作，全面推进反欺诈长效机制的建设，是华安保险合规经营、防范并化解风险的重要手段。而加强合规文化建设，使合规观念深入人心，公司才能进一步推动反欺诈工作的有效开展。华安车险将牢牢抓住合规经营这条“生命线”不放手，以保险反欺诈为突破口，加强内控管理，提高风险管理水平，提升信息化程度，切实保护保险消费者合法权益，防范和化解保险风险，并坚定的沿着这条“正道”，继续突破，继续前行。