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留学生综合医疗保险条款(A款)

华安财产保险股份有限公司

留学生综合医疗保险条款(A款)

注册编号:C00002432512018110703632

 

总则

   第一条 合同构成

   华安财产保险股份有限公司留学生综合医疗保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。   

      第二条 合同的成立

      投保人提出保险申请,经保险人(释义1)同意承保,本合同成立。

    第三条 投保人

  有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的自然人可作为投保人。

    第四条 被保险人

   被保险人应为0周岁(出生十四天)至65周岁(释义2、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人,且必须符合下列资格标准:

1.被保险人必须为中国公民或永久居民

2.本保险的被保险人由主被保险人与附属被保险人组成,主被保险人的配偶(释义3子女(释义4年龄在十四天至六十五周岁(含)之间的可作为附属被保险人。

3.主被保险人必须为全日制学生(释义5学者(释义6,居住中国大陆(释义7之外是出于教育目的,包括但不限于大学课程、研究或短期学习;

4.附属被保险人必须与主被保险人一同出境。

第五条 受益人

    (一)身故保险金受益人

    订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人,但投保人指定身故保险金受益人时须经被保险人同意。身故保险金受益人为数人的,应当确定受益 顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。

    被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

    1.没有指定受益人,或受益人指定不明无法确定的;

    2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

    3.受益人依法丧失受益权或放弃受益权,没有其他受益人的。

    受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

    被保险人,或投保人经被保险人同意,可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注或附贴批单,被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应当由其监护人依法代行权利。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

(二)其他保险金受益人

    除另有依法约定外,除身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人。

 

保障区域

  第六条 保障区域

  包括以下国家或地区:阿尔巴尼亚,安道尔,亚美尼亚,奥地利,阿塞拜疆,亚速尔群岛,白俄罗斯,比利时,波斯尼亚和黑塞哥维那,保加利亚,加那利群岛,克罗地亚,塞浦路斯,捷克共和国,丹麦,爱沙尼亚,芬兰,法国,格鲁吉亚,德国,希腊,匈牙利, 爱尔兰,意大利,哈萨克斯坦,科索沃,拉脱维亚,列支敦士登,立陶宛,卢森堡,马其顿,马耳他,摩尔多,瓦摩纳哥,黑山,荷兰,挪威,波兰,葡萄牙,罗马尼亚,圣马力诺,斯洛伐克,塞尔维亚,斯洛文尼亚,西班牙 ,瑞典,瑞士,土耳其,英国,乌克兰,梵蒂冈城。

 

预先审核

预先审核(释义8是指一个初步医疗必需的决议,被保险人和被保险人的医疗机构遵守本保单的预认证要求,并且经预先审核确认该治疗或用品为医疗必要性,则在遵守本保险所有条款(释义9以及声明(释义10所载保险计划的前提下,保险人将在保障计划表所列的金额范围内,向被保险人赔付被保险人就此产生的符合条件的医疗费用。

预先审核并非是对治疗或责任范围的保证、授权、预先授权或确认,也非对保险赔付的确认或者对赔付的保证。治疗方案或用品虽经保险人预先审核,但并不保证保险金的赔付、保险责任的承担,亦不保证保险金的金额及给付保险金的资格。保险人对预先审核申请的考虑和决定,以及后续对提交的与之相关的所有医疗索赔的任何审核或裁定,仍遵从被保险合同的约定。

对于被保险人和/或被保险人家属(释义11)、监护人和/或医疗机构在申请预先审核之时所提供的信息的完整性和准确性,保险人有权根据后续获得的信息提出怀疑、质疑和/或撤销先前对医疗必需的确认。

      第七条 预先审核清单

    被保险人接受下列治疗前必须获得保险人或保险人授权的计划管理人释义12的预先审核

1.  化疗

2.  使用扩展护理设备(释义13

3.  家庭护理(释义14

4.   住院(释义15治疗

5.  放射治疗

6.  所有手术(释义16)和操作性治疗

   对于任何住院治疗,保险人将根据被保险人或被保险人就诊医疗机构提供的信息和文件进行审核,预先审核住院天数。如果被保险人因治疗所需或主持被保险人治疗的执业医生决定需要延长留院治疗时间并超出被保险人的预先审核时长,或者已获保险人审核同意的治疗方案将有所变动,必须再次向保险人申请预先审核,获得批准后才可以延长住院天数。

      第八条 预先审核申请:

        被保险人或其指定代理人需在接受前款所列明的治疗之前通知保险人或计划管理人。紧急情况下,在接受上述治疗前不需立即作预先审核申请(紧急情况指不立即采取需预先审核的治疗就会使被保险人的健康严重受损的情形),但被保险人或其指定代理人务必在就诊的48小时内联系被保险人,补作预先审核申请。

        未申请预先审核将造成理赔款支付延误、部分拒赔甚至全部拒赔:   

    1产生与该治疗项目和/或用品有关的医疗费用将按照《保障计划表》“预先审核”所列的比例或金额减免;

    2、单次疾病或伤害(释义17免赔额(释义18从扣除减免比例或金额的剩余理赔金中扣除;

3共付额(共保释义19适用此规定。

 第九条 预先审核申诉:

    如被保险人对保险人的预先审核结果有异议,被保险人可向保险人提出重新审核申请,并可提供其他补充文件来作为申诉凭证。保险人自收到补充文件后,将根据实际情况完成重新审核,并将及时告知被保险人申诉结果。

 

保险责任

   本保险分设境外医疗保险保障、紧急救援保障、其他保障、意外伤害保障,并载明于《保障计利表》中。

境外医疗保险保障

        第十条 境外医疗保险金:

在保险期间内,被保险人遭受意外或患疾病(释义20,在医生的管理或安排下接受医疗必需(释义21的医疗服务、治疗或器械,对由此并在保险期间内发生的保险责任范围内的合理费用,保险人按《保障计划表》中适用的约定承担给付保险金的责任。   

    (一)医疗机构服务费用

1.   不超出当地双人病房标准的每日床位费,餐食、护理服务和辅助服务(释义22费用。单人病房仅会在无双人病房或者有医疗必需情况下酌情考虑。单人病房的房费标准不得超出当地单人病房平均房费标准。

2.   重症监护室的每日床位,餐食、护理服务以及辅助服务费用;

3.   手术室、治疗室或康复室的使用费用;

4.   被保险人住院期间医院(释义23提供的合理的且医疗必须的医疗服务及医疗用品;

5.   因罹患疾病或遭受伤残所需急诊费用,包括门诊、住院。

  二)日间留院治疗(释义24)期间产生的手术费用,包括服务和用品费用

  (三)手术治疗费

符合通常惯例的、合理的且医疗必须的手术的医疗费用;主治医生提供的专项服务费用,其中,助理外科医生费用的给付比例为主治外科医生正常合理费用的20%

医疗人员或外科医生在待命过程中产生的服务费用,不在本保险合同承保范围之内。

  (四)其他医疗费用

1.治疗必需的外敷、缝合线、管型石膏夹或其他医疗用品;

2.放射科(释义25、超声室或化验诊断性检查(不包括心理、行为方式和教育型测试);病理医生为保险人提供标本特异性病理检测(包括书面报告或咨询服务),按化验服务收取的专业服务费用;

3.手术治疗时必需的植入器材;植入器材报销金额最高上限不超过实际售价或实际售价的百分之一百五十(150%)

4.基本功能型假肢、假眼、假喉或乳房假体,但后期更换或修补除外;

 5.因同一手术治疗导致的合理的且医疗必须的重建型手术

 6.放疗和化疗;

    7.因治疗急性肾功能衰竭进行的血液透析,以及医院对血液或血液成分处理和管理费用;

 8.氧气和其他气体供给;

 9.麻醉药及麻醉师服务费用;

 10.紧急当地救护车(释义26,必须符合下述情况:

    1)因意外伤害导致

    2由疾病导致住院

    11.异位妊娠;

 12.被保险人在治疗期间合理且必须的所租用耐用医疗设备DME(释义27产生的费用,最高支付限额不可超过该产品的实际售价

13.根据医生的医嘱并出具处方,由当地职业资格的专业针炙师或专业理疗师进行的针灸或理疗服务费,与所治疗疾病或伤害有关的针灸和理疗费用在本保险承保范围之内;

 14.被保险人从急症(释义28)治病医院直接转至护理机构,在该机构接受护理治疗的期限不得超出《保障计划表》的约定最长天数。

   被保险人转入护理机构必须是治疗医生推荐的护理机构与被保险人所患疾病或伤害康复(释义29)有关的费用在本保险承保范围之内

    15.家庭护理根据医生的医嘱,被保险人在出院后需要立即在其家庭住所接受由专业护士(释义30提供的、且与住院治疗的保险事故直接相关的康复治疗每个保险合同期限的家庭护理期限不得超出《保障计划表》最长天数家庭护理服务必须经医师(释义31)推荐,与所治疗疾病或伤害有关的家庭护理费用在本保险承保范围之内

    16.被保险人接受日间病房治疗期间发生的处方药,任何一种处方药最长只能提供十天但因遭到丢失、失窃、损坏、失效或者受到其他损害后导致的药物更换费用除外。

     (五)无理赔住院津贴

    被保险人因遭受意外伤害事故或疾病进行住院治疗而发生的本合同约定责任范围内的医疗费用,如被保险人已通过其他途径取得赔偿,保险人将以保险期间《保障计划表》约定的最高限额(释义32)给予津贴利益。

   如被保险人申请此理赔,被保险人治疗医院或执业医生需在被保险人的索赔表格上签名并盖章。

 (六)意外导致足部伤害产生的治疗费用

 (七)合理的且医疗必须的足部外科手术费用

    被保险人需事先向保险人认申请认证,经保险人审核并确认足部外科手术是唯一合适治疗方案。

  

紧急救援保障

   第十一条 紧急医疗救援(释义33)及送返运送保障

    根据《保障计划表》所列最高限额以及本保险相关条款,本保单有效期内及保险期间,对于保险人或计划管理人安排的运送服务,保险人将赔付下列运送费用,以及被保险人在中国大陆境外发生的紧急医疗救援费用及相关费用:

1.   紧急空运被保险人至即将接受治疗所在医院最近的机场;

2.   因紧急空运发生的必须的紧急地面交通,以及从目的地机场到治疗医院的地面交通;

3.   被保险人主治医生同意被保险人出院且须返回运送始发国家或者被保险人东道国(释义34(由被保险人选择)的返程过程必须的地面和空中交通。

    条件和限制

    本保险合同仅在医疗状况、疾病、伤害或所发生事故达到紧急医疗救援/送返条款约定时方可提供该保障利益。紧急医疗救援及送返保障,必须满足下列所有情况:

 1.当地无法提供医疗必需的治疗;

 2.因其他方式方法运送导致被保险人遭受的伤害或疾病须立即接受紧急医疗,否则24小时内有死亡或身体严重损伤风险;

 3.被保险人主治医师建议进行紧急医疗救援;

 4.被保险人或被保险人的家属必须同意紧急医疗救援;

 5.经保险人批准并协调,由指定的专业急救人员进行紧急医疗救援;

 6.导致需要进行紧急医疗救援的医疗状况、疾病、伤害或事故须符合下述情况:(1)在被保险人中国大陆境外发生突发地、不可预见地、不受控制地遭受意外,并且无事先警告;无预先治疗、诊断或医师的治疗建议;或无先前症状或病症表现,且根据该表现合理谨慎之人会在急症发生前就医;(2)非因既往病症引起的。

7.保险人将约定赔付上述情况产生的合理费用,并安排紧急医疗救援至有能力提供医疗必需治疗的、且距离被保险人最近的医院,以确保被保险人的生命安全,避免被保险人出现身体严重损伤。

被保险人可选择中国大陆境内的医院,但在此情况下,超出送至最近合格医院所产生金额的服务费用,不在本保险合同承保范围内。如被保险人选择的医院不符合最近的医院的条件,被保险人、被保险人的家属或主治医生应向保险人提供证明,确认被保险人了解和确认除条件和限制子条款中所载的事项外,超出的开销和费用将由被保险人本人承担。

无论在何种情况下,保险人都会对紧急医疗救援做出必要的安排,并尽全力安排尽可能以最快时间为被保险人提供所需的紧急医疗救援服务。

    在接受本保单以及申请紧急医疗救援保障利益前,被保险人须理解、认可并同意紧急医疗救援的时间安排、持续时长、以及期间可能出现的情况和其结果可直接和间接受到超出保险人监督或控制范围的事件或状况影响,包括但不仅限于:第三方承包商合格运送设备、物资和/或人员的获得可能性、限制、身体状况、可靠性、维护和培训计划以及操作,作为和不作为;机械问题、政府关系事物、通讯问题、线路不可用和/或其他旅行、地理或天气情况导致的航班或其他交通工具的延误或制约;以及其他不可抗力(释义35及不可预见和/或不可控制的情况。

   对于因第三方承包商或其代理人、员工或代表的行为或疏忽引起或导致,或者完全或部分因不在保险人、计划管理人和/或保险人的或计划管理人的授权代理人和代表直接和密切的监督和控制范围内的任何行为、疏忽、事件或情况,包括但不限于上文所载事件和情况引起或导致的任何延误、损失、损害、进一步伤害或疾病或者任何其他索赔,保险人不承担保险责任。

   一旦寻求紧急医疗救援,被保险人必须全面予以配合。未予以配合和/或未使用或接受保险人或计划管理人安排的紧急医疗救援的,被保险人需向保险人偿付保险人已经安排但被保险人未使用的任何紧急医疗救援产生的费用。除此之外,被保险人还可能需支付任何紧急医疗救援的后续费用,并在之后申请该紧急医疗救援有关的符合承保要求费用的理赔。

    第十二条 紧急团聚

       在保险期内,若被保险人发生本保险合同约定的紧急医疗救援,保险人按照《保障计划表》的规定向被保险人给付紧急团聚费用。紧急团聚必须经保险人授权和事先批准,保险人将向被保险人给付被保险人亲友产生的下列费用:

1.被保险人突发急症时,被保险人的亲友(限一名)离其所在地点最近的机场,前往被保险人因急症入院所在地的机场或因紧急医疗救援被保险人转送医院所在地机场,以及从实际选择地点返回至始发地的经济舱双程机票。

2.因紧急团聚产生的合理且必须的差旅费、餐费(最高不超过《保障计划表》所列金额)、交通和住宿费用(不包括娱乐费用)。

条件和限制

1.紧急团聚可给付的最长天数不得超过15天包括旅途中的天数),超出约定期限之外所产生的一切成本和费用应全部由被保险人或被保险人的亲友自行承担;

2.紧急团聚必须是因本保险合同约定的紧急医疗救援引起;

3.被保险人的主治医师必须提供证明,认为被保险人需要有亲友亲临紧急医疗救援的始发地或被保险人接受紧急医疗的救治地;

4.所有紧急团聚旅行、交通和住宿安排以及保障利益,都必须事先经保险人批准,且必须符合本保险合同约定条件。

   被保险人、被保险人的亲友必须在紧急团聚旅途结束时,向保险人提交其在紧急团聚期间产生的并申请赔付的旅行及交通成本和费用的所有付款收据凭证。

     第十三条 遗体送返

   在保险期间内,被保险人在中国大陆境外期间因罹患本保险合同承保的疾病或因意外伤害伤害导致身故,保险人将以《保障计划表》所列金额为限向被保险人的授权法定代理人或遗产继承人给付被保险人遗体(释义36送返中国大陆、遗体安葬地、以及其他最终处理过程中所产生的运输费用(但不包括遗体安葬或其他处理费用)。

与遗体送返有关的一切成本和费用必须事先经保险人协调和审核,

   第十四条 就地安葬

根据被保险人亲属的要求并在不违反当地法律的情况下,保险人通过救援机构或其授权代表将被保险人的遗体在其身故地就地安葬并承担相关费用,保险人将按照被保险人当地文化和宗教信仰在死亡地准备就地安葬或火化,但安葬费以《保障计划表》所列金额为限

任何举行葬礼、宗教仪式的费用,或者鲜花、遗体美容、服饰等其他丧葬和火化费用不在本保险合同承保范围内。

 

意外伤害保障

      第十五条 意外伤害保险责任

    在保险期间内,被保险人因遭受意外而身故、伤残的,保险人按照下列约定承担保险责任:

 (一)意外身故保险责任

被保险人因遭受除意外溺亡外的意外伤害,并自意外事故(释义37发生之日起90日内因同一原因身故的,保险人按照本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

意外身故必须是因非故意的、无法预料和无法预见的(释义38)意外人身伤害直接导致,且无任何其他原因。

    二)意外伤残保险责任

被保险人在保险期间发生意外事故导致在保险期间内且在自事故发生之日起90天内发生《保障计划表》所列残疾(释义39的情形,保险人将按照《保障计划表》的规定予以给付。自遭受意外之日起第90日对该被保险人的治疗仍未结束的,以第90日该被保险人的身体情况为基础进行伤残评定。

意外事故或伤害导致的被保险人残疾给付保险金最高不得超出《保障计划表》》中意外身故的给付金额。

1.丧失单手或单脚是指在手腕或脚踝连接处或以上位置完全离断

2.失明是指不可恢复的完全失明.

3.意外伤残必须是因非故意的、无法预料和无法预见的意外人身伤害直接导致,且无任何其他原因。

 

其他保障

    第十六条 辅助医疗

   根据本保险合同的约定条件、免赔额和共付额,保险人将以《保障计划表》所列金额为限向被保险人给付因辅助医疗产生的医疗费用。

   条件和限制:被保险人申请辅助医疗时必须符合以下条件:

    1.因本保险合同范围内的疾病导致,被保险人在执证医生治疗过程中产生的合理且必须的费用;

2.不包括因精神障碍或神经紊乱(释义40)原因导致的辅助医疗服务。

    第十七条 齿科治疗(释义41)费用

 最高支付限额不得超出《保障计划表》限额的下述齿科治疗费用:

    1.因意外事故造成被保险人身体损伤并导致被保险人发生创伤性牙损害(释义42,对此创伤性牙损害进行治疗的费用;

2.因健康的原生牙齿毫无预期的疼痛导致的合理且必须的牙科治疗费用;

3.因意外事故导致合理且必须的非紧急牙科治疗费用。

第十八条 保障区域外紧急医疗

保险期间内保险人以《保障计划表》所列金额为限向被保险人给付被保险人往返东道国过程中因意外或疾病产生的合理且必须的医疗费用。最高保障天数以《保障计划表》规定为限

      第十九条 附增旅行综合医疗保险

保险期间内作为一项融通和补充性给付项目被保险人返回中国大陆的行程(“附增旅行综合医疗保险”)在本保险的承保范围内。附赠旅行最高保障天数以《保障计划表》规定为限,该保险责任从被保险人首次返回中国大陆之日开始计算。且需满足下列情况:

1.在任何附赠旅行责任生效之前,被保险人必须离开中国大陆;

2.保险合同剩余有效期至少在一个月或以上。

    被保险人在中国大陆期间,任何因被保险人在中国大陆境外旅行期间患上的疾病或者遭受的伤害导致的治疗除外。

第二十条 恐怖主义(释义43

根据《保障计划表》所列最高限额以及本保险其他条款,包括除外责任条款以及下文条件与限制子条款的前提下,保险人将赔付被保险人在中国大陆以外由于恐怖主义事件罹患疾病或遭受意外而在保险有效期间内进行的惯常合理且必须的医疗费用 

   条件和限制:

   符合恐怖主义保障利益被保险人需要满足以下保险条款。保险人仅当状况,疾病或受伤是由于恐怖主义活动而产生才能获得本保险中恐怖主义保障, 且需满足以下所有条件和限制:

1.   恐怖主义行为发生的地点、地域、地区、领土或国家是在被保险人抵达该地点、地域、地区、领土或国家六(6)个月后发出旅行警告;

2.   被保险人须遵守其所抵达上述地点、地域、地区、领土或国家将生效或正在生效的旅行警告;

3.   被保险人不得积极主动地或义务的策划或协调或参与任何恐怖主义行为;

4.   恐怖主义事件不得是战争或军事行动所造成的结果;是指除外责任中所指的战争和军事行动。

 

 

除外责任

     第二十一条 除外责任:

   下列除外责任适合所有的保险责任及保险计划,被保险人因下列情形之一导致保险事故发生的,保险人不承担保险责任。

   (一)战争,军事冲突、暴乱或武装叛乱

1.战争、侵略、外敌敌对行动、作战行动(不论是否宣战)或内战;

2.兵变、暴乱、罢工、军事暴动或人民起义、镇压、叛乱、革命、军事政权或篡夺政权;

3.代表任何组织或者与任何组织有关的任何人士的所有行为,且活动旨在武装推翻当权政府或者通过任何类型的武力强制影响当权政府;

4.戒严令或戒严状态,或者导致宣布或维持戒严令或戒严状态决定的任何其他事件或诱因;

5.任何放射性武器、化学武器、核武器或生物武器的任何使用,或者任何类型的其他放射、化学、核或生物事件(包括与恐怖主义行动有关的事件)。

(二)恐怖主义

1.被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;

2.任何恐怖主义行动发生的地点、位置、区域、领土或国家已经被发布旅行警示(释义44)且警示继续有效,或在被保险人到达前六个月内已发布旅行警告;

3.任何恐怖主义行动发生的地点、位置、区域、领土或国家发出旅行警告即将生效,或正在有效,或被保险人到达之日后针对该地点、位置、区域、领土或国家发出旅行警告,被保险人忽视或拒绝遵守该警告,并仍然留在上述地区或国家。

   (三)核爆炸、核辐射或核污染。

   (四)艾滋病(释义45

   (五)既往病症(释义46):直接或间接由既往病症导致的或者与之相关的费用不在本保险承保范围之内;被保险人在本保险计划下的投保持续至少六个月除外,按照《保障计划表》约定最高给付限额赔付。

   (六)产妇和新生儿(释义47)护理:产前检查、分娩、产后护理以及新生儿护理费用,包括妊娠并发症、分娩并发症和新生儿并发症的费用。 

   (七)精神障碍或神经紊乱:因精神障碍或神经紊乱导致的治疗费用。

   (八)下列情况的产生任何治疗费用和其他费用

1.非保险期间内发生的意外事故或疾病;

2.被保险人未在理赔有效期内(在意外或疾病发生之日起的2)向保险人提交完整的索赔证明(释义48)申请理赔;

3.非医师执行或医嘱要求;

4.非医疗必需的治疗、护理费用;

5.免费向被保险人提供的或不由被保险人承担的;

6.超出通常、合理和惯例的医疗费用(释义49);

7.由脊椎整骨师提供或指引或建议,本保险合同另有规定的除外;

8.任何直接或间接因与人类免疫缺陷病毒或HIV(释义50)有关的疾病,包括获得性免疫缺陷综合征(AIDS)并且/或者因此导致的任何突变体衍生或者变异疾病以及类似的感染、疾病或症状的检查或治疗的医疗费用;

9.提供治疗的人员与被保险人在同一居所或为被保险人的家庭成员;

10.非本保险合同范围内的疾病、意外或治疗而导致的并发症或后果而产生其他费用;

11.因先天性缺陷(释义51)引起或导致的治疗费用;

12.临终关怀产生的费用。

   (九)因下列原因导致的直接或间接费用:

1.电话问诊,但被保险人因治疗必要性和合理性,需通过建立的远程医疗协议系统进行远程会诊(释义52),保险人将根据本保险合同约定考虑除外。

2.未按照约定时间到医院就诊产生的损失

3.未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗(释义53)的费用

4.与基因药物或基因检测所表明的遗传易感症状相关的遗传医学,基因检测,监测检测和健康筛查程序,包括但不限于羊膜穿刺术,基因筛查,风险评估,预防性和预防性手术,通过基因测试或用于确定遗传预处置的任何程序,提供遗传咨询或基因治疗的施用

5.智力、智商、天资、性格和压力管理能力的测试,包括但不限于心理、行为和教育测试。

6.看护(注释54

7.以使被保险人恢复正常或近乎正常的身体机能为目的的康复训练或康复治疗(释义55)。包括但不仅限于岗位/职业培训、咨询、职业疗法和语言障碍矫正

8.因治疗肥胖或其并发症(包括但不限于病态肥胖)产生的治疗费用,包括但不限于牙齿栓结、各种形式的减肥手术,逆转手术(包括但不仅限于小肠旁路术、胃旁路术、胃囊带术、胃间隔捆扎术、胆胰转流手术、十二指肠转位手术或缩胃手术或胃间隔手术)

9.变性外科手术及任何该外科手术所需的准备及恢复性治疗(例如心理辅导),包括由该外科手术引起的并发症。

10.除了是医疗必要并且符合通常医疗惯例的,并且是由疾病、机体损伤或其他手术而导致的整形、美容或重建手术外,任何形式(包括出于生理或心理原因导致)的整形、美容或重建手术或改进人的外表的治疗及其并发症的治疗费用;

11.因助孕(无论是否自然怀孕或受精)或避孕产生的治疗,包括但不仅限于:人工受精、口服避孕药、不孕不育治疗、输精管切除术/逆转手术、绝育手术、绝育逆转手术、代孕、流产手术;

12.任何原因引起的性功能障碍的治疗,如阳痿治疗或其他性方面的问题;

13.被保险人参与任何职业体育活动或任何设有奖金或报酬的体育运动

14.参与高风险运动罹患的任何疾病或者遭受的伤害,冒险运动(释义56)包括但不限于:速降、自行车越野(BMX)、雪橇比赛、蹦极、溪降、洞穴探险、热气球、 丛林高空滑索、跳伞、滑翔伞、滑伞运动、垂降、高空跳伞、探洞、难度不低于V级(释义57)急流皮划艇或漂流、狩猎、帆板运动

15.因参加极限运动(释义58)导致罹患的任何疾病或者遭受的意外伤害。极限运动包括但不限于下列运动:极限跳伞、洞穴潜水、悬崖跳水、自行车和赛车山地下坡、极限滑雪、自由潜水、自由飞行、自由奔跑、自由滑雪、自由式滑板、滑翔、空降式滑雪、冰上独木舟、攀冰、风筝冲浪、综合格斗、摩托车越野赛;、摩托车赛车、汽车拉力赛、海拔4500米以上登山、跑酷、驾驶商用或非商用飞机、弹跳高跷、深度50米以下的戴水肺潜水或水下潜水、雪地摩托赛车、卡车赛车、V级和以上难度急流皮划艇或漂流、以及翼装飞行等

16.被保险人违反滑雪场的适用法律、规则或规定,在超越界限或在未标记或未被巡查的区域参加滑雪运动,因单板滑雪或雪地摩托而造成的任何疾病或伤害

17.被保险人参加越野滑雪期间罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

18.被保险人参加道外滑雪期间罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

19.被保险人参加体育运动或娱乐活动时,因身体不适或不符合相应活动所需资格从而罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

20.被保险人参加碰撞性体育运动(释义59)期间罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

21.被保险人参加任何体育、娱乐或者冒险活动时,因违反当地机构或有资质的教练的建议或指示(或者违反体育活动管理机构的规则),因此导致罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

22.被保险未遵循医师或其他医疗人员建议、治疗方案或医嘱,参加任何活动导致罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

23.未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物

24.任何因受酒精、毒品、管制药物影响或与其有关的并发症导致的治疗。

25.被保险人饮酒驾车、醉酒驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间

26.被保险人自残(释义60)、自杀;

27.任何性传播感染的疾病或性病;

28.在非医疗必需时进行的以下任何测试:艾滋病病毒感染、艾滋病病毒血清学阳性、艾滋病相关疾病、ARC综合征(释义61)、艾滋病;

29.违反法律导致的从而罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害,包括但不仅限于从事非法职业、非法行为,(情节轻微的交通违章除外)

30.任何滥用药物(释义62

31.生物反馈疗法、娱乐疗法、睡眠疗法、语言障碍矫正、音乐疗法、职业疗法

32.视力矫正,视力治疗或者视力训练

33.足部护理、足部矫正(手术治疗除外),包括但不仅限于:矫正鞋、可装置在鞋内的矫形器械、软脚/扁平足/脚不稳定或不平衡的治疗、与跖骨痛、骨刺、锤趾、拇囊炎、鸡眼、老茧/趾甲的相关治疗,本合同另有明文规定的除外;

34.因脱发导致的所有治疗,包括但不仅限于假发、植发,或者任何声称有助于生发的药物,

35.任何睡眠障碍,包括但不限于睡眠呼吸暂停

36.任何锻炼和/或健身或设备无论是否由医师处方或建议

37.非因医疗原因引起的核辐射、原子辐射接触辐射材料接触

38.任何器官或组织移植(释义63),及其相关的治疗服务和用品的提供,与其有关的并发症导致的治疗

39.临时或者永久地代替人类器官的人工或机械装置

40.因流性病、疫病、突发公共卫生事件、自然灾害或者可影响人类健康的其他疾病引起,并导致被保险人在东道国罹患任何疾病或者遭受任何伤害,并且在被保险人进入东国道之前已发布下列文件:

1)   世界卫生组织已发布的紧急旅行警告

2)   英国外交和联邦事务部(FCO)已发布了旅行警告(限制或避免非必要的出行)

3)   在被保险人前往东道国之前,当地政府机构已向公众发布、传达或颁布因卫生问题引起的旅行警告限制或官方声明

41.眼镜、隐形眼镜、助听器/植入式助听器,以及与该等器械的治疗、供应、检查或安装有关的费用,或者因任何原因产生的与眼睛屈光有关的费用;

42.单眼或双眼屈光不正的治疗,包括但不限于:激光治疗、屈光性角膜切开术及屈光性角膜切削术与颞下颌关节有关;

43.颞下颌关节紊乱综合症、颅下颌综合症、颞下颌关节慢性疼痛、正颌外科手术、Le-Fort截骨手术或夹板;

44.任何免疫接种和/或常规体检(释义64);

45.任何旅行、餐饮、交通和/或住宿,但本保险合同中另有约定的除外;

46.因以下事项产生的费用或支出:非处方药物、药品、维生素、食物提取物或营养补充剂、IV维生素或草药疗法、未经美国食品和药品管理局/欧洲药品管理局/中华人民共和国药品注册许可机构批准或者被认为是“超出药物标识使用范围”的药物、以及未由医师开处方的药物或药品。本保险合同中另有约定的除外;

47.因治疗或者购买医疗用品为目的,被保险人前往所在地以外的行程从而产生的费用,但经保险人批准的除外;

48.不遵照医嘱休息,被保险人执意出行期间罹患的任何疾病或者遭受的任何伤害

   (十)下列情况导致的牙科治疗费用,但本保险合同中另有约定的除外

1.因蛀牙或者咀嚼或啃咬硬物(包括但不限仅于铅笔、冰块、坚果、爆米花和硬糖)导致的牙齿磨损;

2.未造成面部、颅骨、颈部和下颚伤害的牙齿损伤

3.牙齿护理治疗,包括补牙、牙根管治疗、拨牙和X光。

   (十一)任何以下原因直接或间接导致被保险人意外身故或伤残: 

1.因被保险人生理、精神虚弱或疾病;

2.非与意外事故同时发生并且与该事故无直接关系的感染。

   (十二)被保险人在中国大陆期间产生的费用,但本保险中另有约定的除外。

 

保险期间

第二十二条 保险期间

    保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定,并于本保险合同中载明。本保险合同最短保险期间为一个月,最长保险期间十二个月。

保险金额和保险费

第二十三条 保险金额

    保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由保险合同双方约定并于保险单上载明。

第二十四条 保费缴纳

投保人应在订立合同时一次交清保险费。未按照合同约定的期限交付保险费的,保险合同不生效。

 

续保

第二十五条 续保

   在不违反一般条款项下的保单终止条款和被保险人终止保险规定的前提下,被保险人初始保险期间少于十二个月,投保人可申请保险续保,最短续保时长为1个月,最高续保时长为本保险同最高上限。

    续保时,被保险人必须合法的居住在东道国内。

第二十六条 费率调整

    保险人将根据汇率因素、监管要求、保险法律、医疗通胀等因素,对保障计划、本保险合同以及保费进行调整,并在续保通知中告知投保人。如果被保险人不同意费率调整的,保险人将不再为被保险人续保本保险。

 

保险人的义务

第二十七条 提示和说明

订立本合同时,保险人(含计划管理人)会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单(释义65、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

 第二十八条 保险单和保险凭证

本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

 

投保人、被保险人义务

第二十九条 交费义务

除另有约定外,投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前,本合同不生效,对保险费交清前被保险人罹患的疾病或者遭受的伤害,保险人不承担保险责任。

第三十条 如实告知

    投保人应如实填写和签署被保险人和/或被保险人配偶和/或子女的投保单。

 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。

    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。  

     保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,订立合同后保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

第三十一条 住址或通讯地址变更告知义务

第三十二条 变更批注

在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。

第三十三条 年龄的确定及错误的处理

    被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:

   (一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还未满期净保险费。

   (二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

   (三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第三十四条 保险事故通知义务

    投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

 

保险金申请和给付

第三十五条 直接支付

被保险人在网络医疗机构接受治疗,该医疗机构受保险人委托免向被保险人收取与保险人根据本合同本应向保险金申请人给付的保险金数额对应的医疗费用的,或者保险人已承担相应费用的,保险金申请人不得就此向保险人申请保险金。其他情形,保险金申请人可根据本合同向保险人申请保险金。

第三十六条 保险金申请

收到保险事故书面通知后,保险人(或计划管理人)会向被保险人提供理赔申请表,用以填写疾病或伤害证明材料;被保险人应通过计划管理人提交理赔申请表以及相关理赔资料。

第三十七条 保险金给付

    保险人在赔付时须兑换货币,保险人将选择被保险人支付医疗费之日或者保险人向医疗机构支付被保险人的治疗费之日中国银行公布的汇率进行结算。如被保险人在医疗机构的治疗持续一段时间,保险人将选择汇总结算之日的汇率。因汇率波动可能遭受的损失,或者被保险人提取保险人支付的保险金时产生的任何银行手续费,由被保险人自行承担。

    被保险人和被保险人的医师、医院以及其他医疗保健服务机构和供应商应全面配合保险人进行被保险人保障计划下保险金的任何理赔工作,包括授权保险人获取所有相关的医疗文件、医疗档案、报告、化验检查结果、X光以及与索赔的调查、裁定或管理有关或者对其有影响的其他可得证据。若被保险人未能提交保险人对被保险人的医疗状况和治病情况进行评估所需的合理文件和证据,保险人可拒绝赔偿。

保险金将按照被保险人最后提供的居住地址或邮寄地址(或者被保险人提供的银行账号)通过支票或电汇方式向被保险人支付,或者直接向被保险人就诊的医疗机构支付。所有理赔都需遵循所适用的免赔额和共付额,并遵守保单的所有限额和其他条款。若保险人直接向医疗机构支付,则被保险人需自行负责直接支付免赔额和共付额以及其他不符合条件的费用。

被保险人未满十八18岁,保险金将给付给被保险人的父母或监护人。

  第三十八条 理赔申诉

    如被保险对理赔结果有异议,自保险人发出理赔通知书起的60天内,被保险人可对该决定进行申诉。被保险对本保险合同提起任何法律行动之前,被保险人必须先向保险人提起申诉,并应提交书面申诉申请(意见说明、所有相关文件、医疗记录和其他与索赔有关的信息)。

       保险人收到被保险人提交书面申诉申诉后,将对被保险人提交信息进行审核和考虑,进行合理的调查和审核,并自收到书面申诉申请之日起90天内给予书面答复。

  第三十九条 补偿原则

如果被保险人就保险责任范围内的费用已从其他途径取得补偿,保险人将按照被保险人获得补偿后的费用余额以及本保险合同的约定进行赔付。

  第四十条 追偿权

保险人支付或承担的保险金超出依据本保险合同应有金额的,保险人有权追回。保险人应当通知受益人具体情形,要求被保险人退回相应款项。被保险人不退回的,保险人有权从其他对被保险人的保险金支付中抵扣相应金额。

第四十一条 其它核定结果

   未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求的,保险人有权终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费;

   被保险人故意制造保险事故的,保险人有权终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费;

   投保人故意制造保险事故,保险人有权解除本合同,并不退还保险费

   发生前三款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。

 

保险合同的变更与解除

第四十二条 合同的解除

    在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。若投保人如申请取消保险合同,则将适用下列条件:

(一)已向保险人提出任何索赔,则保费不予退回。

(二)未向保险人提出索赔:

1.   将收取350元人民币的取消费;

2.   保险人退回末期静保费。

  第四十三条 犹豫期退保:

    本保险合同犹豫期为5天,自本保险合同初始生效日期(释义66起5天内,如投保人不同意保险合同内容,可将合同退还保险人并申请撤消。在此期间,保险人同意投保人的申请,撤消合同并退还已收全部保费。投保人可通过邮寄或传真向保险人发送书面申请,并保证保险人犹豫期内收到该申请。自保险人收到投保人解除合同书面申请时起,本保险合同即被解除,合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

第四十四条 特殊约定

保险人可提前至少30天向被保险人发出书面通知,随时终止本保险单。该终止在终止之日前对本保单不具有任何效力,对终止之日前本保险下已产生的保险责任或保险金也不具有任何效力。

 

其他事项

第四十五条 适用货币

    本保险合同以及附加条款(释义67中规定的所有保险金的金额、最高限额、额度和子额度以及其他金额,包括保费,货币单位均为人民币(CNY)。

 第四十六条 争议解决和司法管辖权

    因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保障计划表

货币:人民币/

保险期间

最短期间:1 个月

最长期间:12 个月

年度累计最高限额

6,300,000

单次疾病或伤害最高限额

计划一:315,000

计划二:630,000

计划三:1,575,000

计划四:3,150,000

既往病症

生效日期前36个月内因罹患的任何既往病症直接或间接产生的,或者与之相关的费用不在本保险承保范围之内。

已连续在本保险计划下承保至少6个月以上除外。

保险期间内责任限额(6个月后):3,150

慢性病(释义)最长治疗期

60天

预先审核

·    需要进行预先审核的服务的清单详见条款“预先审核”部分,若未按照要求申请预先审核,则符合承保条件的医疗费用赔付减少50%。

最高减免金额:6,300

·    紧急救援保障:未经公司批准不予赔付,详细要求和保障范围详见条款中紧急救援。

·    免陪额在进行上述赔付减免后计算。

 

免赔额和自付比例

单次疾病或伤害免赔额 (年度)

630

自付比例(共保额)

0%

 

境外医疗保险保障

除非另有注明,否则需适用免赔额规定

承保医疗费用应正常、合理,且符合日常惯例

保险期间的最高保额

单次疾病或伤害最高限额

计划一:315,000

计划二:630,000

计划三:1,575,000

计划四:3,150,000

医疗机构服务费用

全额赔付

医师看诊(门诊)

 

·    每日限看诊次数:1次

(前往另一医学专科、外科专科医院看诊除外)

医院急诊室

全额赔付

住院/食宿

·    包括护理服务

·    医院多项及其他辅助服务

全额赔付

重症监护

全额赔付

手术设施

 全额赔付

检查检验

全额赔付

放射科/X光(释义)

全额赔付

住院前检查

全额赔付

手术

全额赔付

重建手术

·    本保险计划承保手术附带的或者随后进行的手术

全额赔付

助理外科医师

主治医师正常费用的20%

麻醉

全额赔付

耐用医疗设备

全额赔付




针炙和理疗

·    需医嘱要求

全额赔付

每日限看诊次数:1次

 

扩展护理机构

经急症治疗部直接转出

全额赔付

最长60天

 

家庭护理

 

全额赔付

最长60天

处方

 

全额赔付

最长开药60天

无理赔住院津贴

·    不适用于免赔额

 

全额赔付

最高津贴每天:630

最高限额:6,300

 

 

紧急救援保障

除非另有注明,否则无需适用免赔额和共保规定

承保医疗费用应正常、合理,且符合日常惯例

保险期间的最高保额

紧急医疗救援及运送

·    须由保险公司事先批准和统筹

终生最高限额:315,000

 

紧急团聚

·    合理且必需的交通费用和住宿费用

·    须经保险公司事先批准

·    年度最高限额:94,500

·    最长15

·    每日餐费最高限额:160

 

遗体送返

·    最高限额:157,500

 

就地安葬/就地火化

·    遗体送返母国

·    须经保险公司事先批准

·    最高限额:31,500

 

 

意外伤害保障

除非另有注明,否则无需适用免赔额和共保规定

每保险期间的最高保额:157,500

死亡和残疾合并一次性给付金额

全额给付

意外身故

·    死亡时间必须在意外事故发生后90天内

全额给付

单眼失明

50%

丧失单手或单脚

50%

丧失单手且单眼失明

全额给付

丧失单脚且单眼失明

全额给付

丧失单脚和单手

全额给付

丧失双手或双脚

全额给付

双眼失明

全额给付

 

 

 

其他保障

除非另有注明,否则需适用免赔额和共保规定

承保医疗费用应正常、合理,且符合日常惯例

保险期间的最高保额

辅助疗法:

·    需为医师医嘱要求

·    承保疗法:

o   香薰疗法

o   整骨按摩疗法

o   草药

o   磁疗

o   按摩

o   中药

o   维生素

·    最高限额:31,50

 

牙科急诊

·    无免赔额限制

·    健康原生牙齿突发疼痛治疗,包括但不仅限于补牙

 

·    最高限额:2,205

·    单次意外伤害最高限额:3,150

(包括颌骨骨折)

保障区域外紧急医疗

须在中国大陆境外

全额给付

最长14天

 

附增旅行

·    详保险条款

全额给付

最长14天

恐怖主义

·    须经保险公司事先批准

终生最高限额:315,000

 

 

 

 

 

 

 

释义

1.保险人:指华安财产保险股份有限公司。

2.周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄

3.配偶:指被保险人的法定丈夫或妻子.

4.子女:指满十四(14)天且未满十九(19)岁的被保险人

5.全日制学生:指某人参加某课程项目学习,结业后可获得学位、证书或者其他认可的教育文凭,为维持全日制学生身份需要按照教育机构(释义68要求的最低学时就读。

6.学者: 研究生、老师、研究人员或者教授由教育机构控制或有权控制开展某种工作及 “工作者;工作的商务事宜由教育机构控制的工作者(例如如何向其付工资,费用是否报销,由谁提供工具物品等);与教育机构签订书面雇佣合同的工作者;有权获得员工福利(即退休金计划、保险、带薪休假等)的工作者;雇佣关系将无限期地持续的工作者;以及职务履行对教育机构的业务为关键的工作者。

7.中国大陆:指中华人民共和国的全部领土、领海及其领空,除香港特区、澳门特区和台湾地区外。

8.预先审核:指初步医疗必须性的决议,保险人根据被保险人和/或被保险人的就诊时所在医疗救护机构、或被保险人的监护人、家属和/或授权代表提供信息的完整性和准确性进行的一般认定。预先审核并非对保险范围的一个保证、授权、预授权或确认,也非对保险金的确认或者保证赔付。

9.条款:保险合同、投保书以及任何附加条中阐述的所有条款表述、规定、条件、释义、免赔额、共保约定、限额、次限额、限制条件、责任要求、承保资格和/或除外责任均对被保险人有约束力。

10.声明:计划管理人可以代表保险人向被保险人出具,证明本保险合同中的保险范围的保险声明。

11.家属:被保险人的父母、法定监护人、配偶、子女或者其他直系亲属。

12.计划管理人本保险的计划管理人为International Medical Group®, Inc.电话号码为+1.317.655.4500+1.800.628.4664传真号码为+1.317.655.4505网址为http://www.imglobal.com, 电子邮箱insurance@imglobal.com。作为计划管理人, International Medical Group, Inc.仅作为我们披露和授权的代理人和代表,在本保单或声明下,不向被保险人或者任何其他个人或实体,包括但不限于任何医师、医院、扩充护理机构、家庭护理机构或者任何其他健康护理或医疗服务机构或供应商承担任何类型的直接、间接、共同、单独或独立责任或义务。

13.扩展护理;扩张护理机构:符合以下条件的机构或者机构中的特定部分:持有其经营所在州或国家颁发的医院、扩充护理机构或康复机构营业执照许可;其正常经营活动是在医师的定期监督以及注册护士的直接监督之下提供二十四(24)小时专业护理服务;为建立每名患者建立每日护理记录;向每名患者提供医师处方的留护观察计划;以及向每名患者的伤病提供积极治疗。扩充护理机构不包括以休养为目的,非针对老年人,防止药物滥用,不提供监护服务、非照料服务,也并非以照料精神障碍或神经紊乱或智力不全者为目的的看护机构。

14.家庭护理:为让患者恢复健康,家庭护理机构在注册护士监管之下提供的服务和/或治疗,但其前提条件是该项护理为医疗所必需且能取代医疗所必需的住院护理。家庭护理不包括主要目的为看护或复健的服务或治疗。

15.住院:指被保险人完全出于接受医学必需的治疗目的彻夜以占用医疗机构病床(超过24小时)的方式接受的医疗。

16.手术;外科手术:指病人在全麻或局麻状态下,通过医师人工或仪器操作的侵入性诊断、外科手术或针对于疾病或伤残的治疗。

17. 伤害:因事故直接导致或引起的人身伤害,且相同事故导致或引起的所有伤害应被视为同一起伤害。

18.免赔额:指被保险人在保险承保期间接受承保保障利益及保障福利前必须需支付保险声明所载金额需,且该部分不纳入相关共付额。

19.共保:指按照本保险合同的《保障计划表》约定比例承担被保险人支付的符合承保条件的医疗费用或相关义务,其中应扣除任何约定的免赔额。

20.疾病:指任何类型的呕吐、紊乱、疾病、病理、异常、弊病,不健全、痛苦、残疾、缺陷、畸形、出生缺陷,先天性缺陷、症状、综合征、不适、感染,虚弱、病症,或任何其他医疗、身体或健康状况。然而,疾病不包括学习障碍、态度障碍或纪律问题。同时存在或者相继发生的疾病,或之前疾病后续引起的且直接或间接与之有关,或因相同或相关原因引起,或与另一疾病互为因过相互产生应被视为一种疾病。除此之外,若后续罹患疾病是由于之前疾病产生的结果,或有共同产生原因或结果,或与之产生原因相关联,则后续所患疾病将被视为先前疾病的延续,而不是一项单独的疾病。

21.医疗必需:指医疗服务或器械满足下列全部条件:

(一)就对应的症状、诊断或治疗方法,合适、必要;

(二)依据相应诊断而提供,或为对医疗症状的直接治疗;

(三)符合有关医学组织良好医疗实践标准;

(四)非主要用以病人、医生或其他医疗服务者便利;

(五)能够安全提供的最合适程度:就住院治疗而言,意味着发生急性症状,因要接受的医疗服务或症状严重有必要住院,不能以门诊方式或在其他医疗资源配置不太完备的机构受安全、充分的治疗。

22.辅助服务医院向被保险人提供的食宿和专业服务以外的所有其他服务,例如化验和放射检查。

23.医院:指被接受医疗服务所在地国家当地法律或者政府认可的、可收治急症病人的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师管理或者提供医疗服务,并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医院不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或者药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。

24.日间留院治疗:指被保险人完全出于接受医学必需的治疗目的以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗。

25.放射科:采用医学影像来诊断和治疗体内可见疾病的专科服务。放射科采用的影像技术包括X光、放射显影、超声波、计算机断层扫描(CT)、核医学包括正电子放射断层造影术(PET)以及核磁共振(MRI)。

26.当地救护车运送;当地救护车费用指特指的,持证的,合格的、专业急救人员将被保险人从事故、伤害或急症发生地点运送至医院或者其他合适的医疗机构,以及在此过程中提供的治疗。当地救护车运送不包括收治被保险人的后续转院服务。

27.耐用医疗设备(DME)指符合下列标准的医疗设备;医师处方指定;可达到治疗效果或使个体能够完成其由于特定医疗状况或者疾病原本无法进行的事项;可重复使用;主要且惯用于医疗用途;不适用于健康人士或未受伤人群;适合居家中使用且可运至居所以外的其他地点以便完成日常生活中复杂独立性活动(独立生活需能够完成的较为复杂的任务)。

28.急症:指某种医疗状况以急性迹象或症状呈现,且基于合理的医疗判断若未在二十四(24)小时内就医将威胁生命或危险致残。基于其严重性且在某种程度上危及生命或导致残疾需要立即就医。

29.康复:为帮助病人的身体机能恢复到一定程度从而能够进行必要的日常活动自理所提供的治疗、服务和用品。

30.护士指被治疗所在地的国家、政府或其他监管区域的法律所承认、注册并允许在该地区提供服务的护士。

31.医师:指具有医疗职业资格的任何人,包括内科医师、全科医师、专业医师、医学顾问以及其他任何在相应准许和训练范围内从事医疗服务的人员,但不包括实习人员、在训人员。

齿科医疗人员;齿科医师:指由州或者国家颁布的持有齿科行医许可的医师。

32.最高限额:保单有效期内被保险人在本保单下可获得的保险利益金累计总额和/或理赔金总额。达到最高限额时,本保险下将不再作进一步保险金、补偿金或费用的赔付。

33. 紧急医疗救援:指主治医师根据被保险人所经历的医疗状况作出合理的医疗判断建议将被保险人从所在医院或医疗机构紧急运送至外地医院或医疗机构:

① 指呈现急性迹象或症状,若未在二十四(24)小时内就医将威胁生命或危险致残的医疗状况;

② 指所处医疗机构及其者主治医师或者当地其它医疗机构均无法提供医疗必需治疗。

34.东道国被保险人目前要前往或者正在其境内的中国大陆以外的国家或地区。

35.不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

36.遗体遗体或骨灰。

37.意外事故:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

38.无法预见的:突发的、非有意的、未曾预料和未曾预见的。

39.残疾:指先天存在或后天获得的精神或生理缺陷从而影响到身体正常机能或者自给能力。

40.精神障碍或神经紊乱:指精神、神经或心理上的疾病,通常指伴随明显行为症状的脑部疾病;表现为行为异常的精神或性格上的疾病;或者表现为社会越轨行为的行为疾病或失常。精神障碍或神经紊乱包括但不限于:精神病;抑郁症;精神分裂症; 双相情感障碍;以及世界卫生组织(WHO)疾病分类表《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 (ICD 9或ICD 10)出版的最新版本的《国际疾病分类》中,归类为精神障碍的任何疾病或状况(无论是否由于器官原因导致);以及由美国精神病协会出版的最新版本的《精神疾病诊断和统计手册》中列出的精神疾病和其他心理疾病。就本保险而言,精神障碍或神经紊乱不包括滥用药物、学习障碍、发育延迟、行为失常、行为问题以及态度障碍或纪律问题。

41.齿科治疗指针对牙齿、牙床或支撑牙齿的骨头而进行的的护理、保养或修复有关的治疗或用品,包括假牙和假牙的安装。

42.创伤性牙损害:包括以下损伤类型:

(a) 涉及面部、颅骨、颈部和/或下巴导致掉牙或者牙齿受到严重损害的创伤;

(b) 需要在医院急诊室检查、治疗或需要住院检查、治疗的损伤。

43.恐怖主义:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。

44.旅行警示;紧急旅行警告:美国国务院、领事事务局、疾病预防和控制中心、联合国、世界卫生组织、英国外交和联邦事务部(FCO)或者被保险人母国或东道国的政府机构或非政府机构发布的警示,旨在提醒指定国家、地区或地点旅行存在严重安全风险,被保险人遭遇生命危险的可能性提高并建议避免非必要的出行或不出行内容的声明或网站文件,包括但不限于美国国际务院以及英国外交和联邦事务部(FCO)的旅游警告。

45.艾滋病:艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

46.既往病症:指在保险人对其保险责任生效前(3年之内)被保险人已就此接受诊断、医学咨询或者治疗,或者服用药物,或者显现症状的疾病或者损伤。

47.新生儿自出生之时起到出生后第三十一31天的婴儿。

48.索赔证明:填妥并签署好的索赔表,授权本公司取得相关医疗信息,医师、医院和其他医疗机构出具的详细列明服务费用和项目以及付款证明的报表

49.通常、合理和惯例的医疗费用:提供相应医疗服务的医疗机构对该医疗服务通常收费水平,同一地区其他医疗机构对居住在同一地区的(以邮政编码为准)、病情性质和严重程度类似的人员提供同样医疗服务的平均收费水平。保险人将参考下列因素确定通常惯例水平的医疗费用:医疗机构收取的费用金额;相同或同类地点的同类医疗机构收取的金额;在相同或同类地点其他付款人对相同或同类服务、药品或用品支付的金额;服务或物品是否捆绑,或是否应包括到其他服务的补贴内;国内其他地方其他付款人对相同或类似服务、药品或物品收费金额;医疗机构提供服务、药品或用品的成本;提供手术或者履行服务所需的专业程度、培训和经验情况;相比同类服务所需的时长,提供手术或者履行服务所需的时长;相比国家标准和/或基准,进行手术或者履行服务所需的时长;所治疗疾病或受伤的严重程度或性质;以及经保险人合理判断认为宜考虑的其他因素。

50.HIV:美国疾病控制中心和传染病监督控制中心以及中国疾病预防控制中心定义的人体免疫缺损病毒。.

   HIV +:美国疾病控制中心和传染病监督控制中心以及中国疾病预防控制中心定义的人体免疫缺损病毒感呈阳性的化验结果。

   51.先天性缺陷:指出生时已存在的症状,包括但不限于引起功能缺陷的先天 性疾病或畸形

   52.远程会诊:医疗机构之间通过电子通讯手段交换医疗信息(口述之外)来改善被保险人的健康状况。视频会议、传送静态图片以及远程监测生命体征都可被视为远程会诊的服务部分。当公司认为远程会诊服务在本保障计划下符合医疗必需并且适当的情况,服务包括但不仅限于如下:

(a) 专家咨询服务,通常指由一名专家协助一名全科医师进行诊断并指导治疗。

(b) 被保险人与医师或其他医疗机构之间采用远程通信手段问诊,包括提供医疗资料(包括传输音频、静态或动态影像)以进行诊断和制定治疗方案。也指偏远诊所采用直接传输方式或电子通讯设备向医师办公室传送医疗信息。

(c) 远程病人监控指使用某设备从某个医疗机构远程收集传送医疗信息给监测中心以进行解读。监测项目可包括某项生命体重要指标,如血糖或心电图。

53.试验性或研究性治疗所用药物、手术或服务仍在临床评估阶段,美国食品和药品管理局和欧洲药品管理局尚未批准经销的治疗。

54.看护:指无论在何处提供,何种名称,主要目的为协助个人提供日常生活的治疗、护理或服务。

55.康复训练或康复治疗:指为使某人在疾病或受伤后通过培训训练恢复正常或近乎正常机能而进行的护理。此类护理包括但不仅限于职业培训、咨询、职业疗法和语言障碍矫正。

56.冒险运动:为娱乐,寻求不同寻常体验,或追求刺激为目的而进行的活动。该类活动通常在户外进行且涉及中等程度的风险。

57.V:水流速度或力度足以达到但不超出《国际河流难度分级标准》认定的或者当地机构或政府部门通常发布的V类标准的一段河流、溪流或其他水道。

58.极限运动:指风险程度极高的娱乐活动。该类活动通常速度快、高度高、体能要求高,或需配置专业装备,且通常具有造成严重性或永久性伤害甚至死亡的风险。

59.碰撞性体育运动:指参与人刻意相互大力打击或碰撞,或与静物(包括地面)碰撞的体育活动,仅限于:美式橄榄球、拳击、冰球、长曲棍球、全接触式武术、竞技、英式橄榄球和摔跤。

60.自残:指在被保险人知晓由被保险人的行为将会或者可能会直接或间接给被保险人带来伤害或疾病。包括不遵医嘱、处方要求,或者不遵守旨在让被保险人恢复健康或保持健康的任何治疗方案或程序。

61.ARC综合征:美国疾病控制中心定义为艾滋病相关综合症。

62.滥用药物:对酒精药物或化学用品的滥用、不当使用、非法使用、过度使用或依赖。

63.移植:指出于医疗目的,包括矫正或修复原因,通过手术在病人体内或身体之上植入、嵌入或者安的任何设备、物品或医疗用品。

64.常规体检: 指由医师操作且目的是为了预防或者知晓身体状况,而并非对任何已表现出的症状、已经诊断或已知晓得疾病或伤害而进行治疗的身体检查。

65.投保单经被保险人或被保险人的代表提交的为接受投保、续保或申请恢复保险保障计划效力而妥善填写并签署的个人或家庭投保申请书或登记表。投保申请书应纳入本保单和保险合同,并成为本保单和保险合同的组成部分。任何保险代理人,经纪人或者负责招揽投保人或者对投保申请书提供协助的他人或其他实体均为申请人/被保险人的代理人和代表,不是也不应被视为或被认为是我们或保险计划管理人的代理人或代表。

66.初始生效日期被保险人最初获得本保险保障承保起始日期且在之后维持保险责任不中断。

67.附加条款:任何凭证,利益表,附件,修正,批单,附加条款或其他文件,随附的,或收到与之相关的,被保单声明和或投保单的视作一部分或被其适用的文件。

68.慢性病:指满足下列条件之一的的伤害、疾病或者症状:

(一)持续接受三个月以上的医学必需的治疗;

(二)预期病程长久且无可合理预计的康复日期,可能复发、需要连续或者定期护理。

69.教育机构:经官方认证的小学、初中、高中、大学、神学院、音乐学院、职业学校或者其他经认证的学术机构。提供在职培训的教育机构、函授学校或者仅通过互联网授课的学校不属于范畴。

70.费用:由于治疗符合承保条件的任何伤害或疾病过程中产生的医疗开销、费用或税费。

71.生效日期;保险责任生效日期:保险合同约定的保险责任开始生效之日

72.经营场所:

服务机构业务活动、经营活动的处所,并在所在的地区合法登记,具备提供医疗服务许可,具备提供预防、诊断、预防保健健服务,或治疗疾病、伤痛、身体畸形、身体状况的服务能力。

73.机构:指有医疗资质和执照的健康护理单位,例如医院、诊所、康复机构和或扩充护理机构等

74.住院病人:指被保险人已被医院接收且收取床位占用费用并给予住院治疗服务。一般情况下,若被保险人被视为住院病人将会被医院以住院账单计费,且被正式作为住院病人收入医院后会预期病患会占用床位至少过夜,或者二十四小时或以上的医院治疗服务。

75.治疗:指针对被保险人的管理和/或护 理进行任何医疗服务和措施旨在识别、诊断、治疗、医治、预防、控制或对抗任何疾病或伤害,,包括但不限于:口头或书面建议、问诊,检查、讨论,诊断化验或任何类型的评估,药物疗法或其他药物,和/或手术。

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