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华安麻醉意外伤害保险条款

总则

第一条 合同构成
华安麻醉意外伤害保险合同(以下简称"本保险合同")由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
 

第二条 被保险人
凡在合法设立的医院或经保险人认可的医院接受手术治疗、需实施麻醉的病员,可作为本保险的被保险人。
 

第三条 投保人
应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
 

第四条 受益人
(一)身故保险金受益人
1. 订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
2. 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
3. 被保险人身故后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人的,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
(二)残疾保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
 

保险责任

第五条 保险责任
在本合同保险期间内,被保险人遭受麻醉意外伤害事故导致身故或残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
(一)身故保险责任
被保险人因遭受麻醉意外,自该次麻醉开始48小时内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前保险人已给付本条第二款约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
(二)残疾保险责任
在保险期间内,被保险人遭受麻醉意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
1. 被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。
2. 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。
 

责任免除

第六条 
(一)有下列情形之一,或因下列原因导致被保险人身故或残疾的,保险人不负给付保险金责任:
1.因医疗事故导致被保险人身故或残疾的;
2.因疾病、手术原因或其他非麻醉原因所致的意外身故或残疾;
3.投保人、被保险人或受益人的故意或诈骗行为;
4.麻醉前被保险人已有的残疾或身体缺陷;
5.被保险人在非法设立的医院、诊所接受麻醉或由不具备麻醉医师资格的非法行医人员进行麻醉而发生的意外事故;
6.被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间。
如发生以上情形,导致被保险人身故的,保险人对该被保险人的保险责任终止,保险人向投保人退还未满期净保费。
(二)投保人未按本合同约定交纳保险费,被保险人因遭受麻醉意外而身故或残疾的,保险人不负给付保险金责任。
 

第七条 保险期间
本合同保险期间由投保人与保险人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
 

第八条 保险金额和保险费
(一)保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
本合同的保险金额按份计算,每份保险的保险金额为人民币20000元。
(二)每份保险的保险费按麻醉种类的不同,分为:
1.全身麻醉为人民币50元;
2.椎管内麻醉为人民币30元;
3.局部麻醉为人民币20元。
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。
 

保险人义务

第九条 明确说明义务
订立保险合同时,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
 

第十条 签发保单义务
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
 

第十一条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
 

第十二条 及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
 

第十三条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
 

投保人、被保险人义务

第十四条 交费义务
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。
投保人未按合同约定交纳保险费,被保险人发生保险事故的,保险人不负给付保险金责任。
 

第十五条 如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
 

第十六条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
 

第十七条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

 保险金申请与给付

第十八条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
1. 保险金给付申请书;
2. 保险单或其他保险凭证原件;
3. 保险金申请人的身份证明及其与被保险人关系证明;
4. 公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)医疗机构或保险人认可的医疗机构出具的被保险人医学死亡证明书;
5. 经治医院或当地医疗管理部门出具的麻醉意外证明和及住院病历、麻醉和手术记录;
6. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;
7. 若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)残疾保险金申请
1. 保险金给付申请书;
2. 保险单或其他保险凭证原件;
3. 被保险人身份证明;
4. 司法鉴定机构、司法部门授予鉴定资格的医疗机构或者保险人认可的医疗机构出具的残疾鉴定书;
5. 经治医院或当地医疗管理部门出具的麻醉意外证明和及住院病历、麻醉和手术记录;
6. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;
7. 若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
 

第十九条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
 

其它事项

第二十条 合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人和保险人协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
 

第二十一条 合同解除
在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
1. 保险合同解除申请书;
2. 保险单或其他保险凭证原件;
3. 保险费发票;
4. 投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内向投保人退还未满期净保费。
   第二十二条 合同的争议处理和法律适用

因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。
 

                                                                             释义
1. 保险人:指华安财产保险股份有限公司。
2. 意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
3. 肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
4. 麻醉意外:是指在麻醉过程中,医务人员按规章制度和有关技术操作规程工作,仍发生难以预料和防范的意外,直接造成被保险人身故、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。
5. 医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
6. 未满期净保费:未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算。
7. 保险金申请人:指被保险人、受益人、被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
8. 艾 滋 病:是指获得性免疫缺陷综合症的简称。
9. 艾滋病病毒:是指人类免疫缺陷病毒(HIV)的简称,获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血清学检验中HIV抗体呈阳性,则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。
10. 不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。给付表一:人身保险残疾程度与保险金给付比例表
(保监发[1999]237号)

等 级 项 目 残 疾 程 度 最高给付比例 %
第一级 双目永久完全失明的(注1) 100%
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度阻碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助(注4)
第二级 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能完全丧失的(注5) 75%
十手指缺失的(注6)
第三级 十一 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 50%
十二 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
十三 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十四 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十五 咀十足趾缺失的(注9)
第四级 十六 一目永久完全失明的 30%
十七 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十八 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
十九 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
二十 一下肢永久缩短5公分以上的
二十一 语言机能永久完全丧失的(注10)
二十二 十足趾机能永久完全丧失的
第五级 二十三 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 20%
二十四 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
二十五 两手拇指缺失的
二十六 一足五趾缺失的
二十七 两眼眼睑显著缺损的(注11)
二十八 一耳听觉机能永久完全丧失的
二十九 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
第六级 三十 一手拇指及食指缺,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺的 15%
三十一 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
三十二 一足五趾机能永久完全丧失的
第七级 三十三 一手拇指或食指缺,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺的 10%
三十四 一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的
注:
(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
 

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