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附加旅游突发急性病医疗保险条款(宁波)

第一条  合同构成
华安附加旅游突发急性病医疗保险合同(以下简称“本合同”)附加于华安旅游人身意外伤害保险(以下简称“主险合同”)。本合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
 

第二条  被保险人
与主险合同中的被保险人一致。
 

第三条 投保人
与主险合同中的投保人一致。
 

第四条  受益人
除另有约定外,本保险的受益人为被保险人本人。
 

第五条  保险责任
本附加险合同的保险责任分为基本保障部分和可选保障部分,只有投保人在投保时选择    可选保障的,本公司方承担可选保障中约定的保险责任。投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。
在本附加险合同保险期间内,且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下,本公司按以下约定承担保险责任:
   (一)医疗保险金(基本保障)
被保险人因突发急性病而在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗,本公司对被保险人支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用,在突发急性病医疗保险金额限额内予以补偿。
若被保险人因突发急性病由医院实施急救,本公司所承担的对被保险人因急救而支出医疗费用的补偿责任,最长不超过急救开始之日起2周。
    本公司对每一被保险人所承担的医疗保险金给付责任以保险单所载突发急性病医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到突发急性病医疗保险金额时,本公司对该被保险人的本项保险责任终止。
   (二)医疗补充保险金(可选保障)
被保险人因突发急性病在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗,本公司对以下医疗相关费用,按约定的标准,在突发急性病医疗补充保险金额限额内予以补偿:
1. 交通费:指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用。
2. 误工费:指被保险人因突发急性病而住院治疗,本公司按照约定标准向被保险人给付的误工费。误工费=突发急性病医疗补充保险金额×0.5%×被保险人的实际住院天数。
3. 近亲属探望交通费、食宿费:指被保险人连续住院3天以上(不含3天)或身故,其一名随行或一名前往探望的亲友的额外食宿费和交通费。其中,食宿费每天不超过人民币200元,交通费仅限乘坐公共交通工具而支出的交通费用。
4. 随行未成年人或长者的送返费用:指被保险人连续住院3天以上(不含3天)或身故,其随行未成年人或长者因无法照料确需送返原居住地而发生的交通费用,具体标准同本款第3项。
5. 旅行社人员和医护人员前往处理的交通、食宿费用:指被保险人重伤或身故,前往处理的1至2名旅行社人员(保险事故发生在境内的限1名,境外限2名)和1名医护人员(仅限保险事故发生在境外,并须视被保险人受伤的具体情况决定是否前往的食宿、交通费用,具体标准同本款第3项。
6. 行程延迟需支出的费用:指因发生保险事故导致原有行程被迫延迟而需支出的额外 的食宿、交通费用,具体标准同本款第3项。
本公司对每一被保险人所承担的上述医疗补充保险金给付责任以保险单所载突发急性病医疗补充保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到突发急性病医疗补充保险金额时,本公司对该被保险人的本项保险责任终止。
(三)费用补偿原则
本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同,若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得费用补偿或赔偿,本公司给付保险金以扣除上述所得费用补偿或赔偿后的剩余费用金额为限。
 

第六条  责任免除
对下列费用以及下列任一行为、原因所导致的费用,本公司不承担给付保险金的责任:
(一)投保人故意造成被保险人突发急性病;
(二)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
    (三)被保险人主动吸食或注射毒品;
(四)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(五)矫形、整容、美容、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等);
(六)一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗;
(七)被保险人支出的费用中依法已由第三者赔偿补偿的部分;
(八)被保险人在非本附加险合同约定等级的医院治疗,但突发急性病急救不受本附加险合同约定的医院级别的限制,但经急救情况稳定后,须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗,否则,本公司对被保险人于急救情况稳定后在非本附加险合同约定级别医院的治疗将不承担保险责任。
 

第七条  保险期间
本合同的保险期间与主险合同的保险期间一致。
 

第八条  保险金额和保险费
本附加合同的突发急性病医疗保险金额、突发急性病医疗补充保险金额(如选择投保)由投保人在投保时与本公司约定,并于保险单上载明。
保险费根据保险金额和保险费率确定。投保人应于投保时一次支付全部保险费。
 

第九条 保险金的申请
申请保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
1. 保险金给付申请书;
2. 保险单或其他保险凭证原件;
3. 保险金申请人的身份证明及其与被保险人关系证明;
4. 卫生行政部门认定的二级以上医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;
5. 已支出的其他有关费用的发票;
6. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;
7、如被保险人是由所在单位统一投保的,还需用人单位提供被保险人的人事证明或聘用合同书;
8、如被保险人参加由旅行社组织的旅游活动需提供由旅行社出具的有关被保险人参加旅行团及与事故相关的证明;
9. 若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
 

第十条 本合同与主险合同的关系
   (一)主险合同终止时,本合同同时终止,保险人向投保人退还未满期净保费。
   (二)若投保人解除主险合同,本合同一并解除,合同解除后,保险人参照主险合同有关规定退还本合同的未满期保险费。
   (三)若本合同条款与主险合同条款互有冲突,则以本合同条款为准;本合同未尽事宜,按主险合同相应条款执行。
 

释义
【突发急性病】
    指被保险人在本附加险合同生效之前未曾接受诊断和治疗的,在本附加险保险期间内突然发生的、不及时救治将危及生命的急性疾病,但以下疾病或由以下原因所导致的疾病,不在本定义的范围之内:
(1)被保险人患精神病或精神分裂、先天性疾病(包括先天性畸形)、遗传性疾病、性传播疾病;
(2)牙齿治疗或预防性手术等非必须紧急治疗的手术,投保人与本公司另有约定的除外;
(3)被保险人住院后使用任何不被当地国家医疗机构认可有治疗价值的医疗手段、护理手段或产品;
(4)任何获取移植器官或者捐献器官的行为;
(5)化学污染。
【合理且必要的医疗费用】
指突发急性病治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用,不含以下费用:
(1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比例的医疗费用;
(2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用;
(3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用;
(4)与保险事故无关的医疗费用。
【住院】
指入住医院正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及其他不合理的住院。
【毒品】
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【感染艾滋病病毒或患艾滋病】
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

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