
总则
第一条 合同构成
华安财产保险股份有限公司交通意外重大伤残保险合同(以下简称“本保险合同”)由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 保险合同成立与生效
投保人提出保险申请、保险人同意承保,本保险合同成立。
本保险合同自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。
第三条 被保险人
凡出生满三十日至六十五周岁,身体健康、能正常工作或生活的自然人,均可以作为被保险人。
第四条 投保人
应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第五条 受益人
除另有约定外,本保险合同的受益人约定为被保险人本人。
保险责任
第六条 在本保险合同保险期间内,被保险人在驾驶或乘坐7 座(含)以下非营运客车时遭受交通意外伤害事故并接受住院治疗,若同时满足以下两项条件,保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大伤残保险金。保险人给付保险金后,对该被保险人的保险责任终止。
(一)被保险人自交通意外伤害事故发生之日起180日内,因该事故导致的受伤程度经被治疗地二级或二级以上公立医院的专科医生明确诊断或保险人认可的具有鉴定资质的司法鉴定机构鉴定为本保险合同所附《交通意外伤害事故重大伤残定义表》(简称《交通重伤定义表》)中列明的10种重大伤残中的一种或数种重大伤残;
(二)因同一交通意外伤害事故导致本条第(一)项所列重大伤残而住院,实际住院天数达到4天以上(含)。
责任免除
第七条 因下列原因导致被保险人遭受《交通重伤定义表》中的一种或数种伤残的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自残或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)恐怖袭击;
(五)被保险人从事探险、赛车等高风险运动。
第八条 被保险人在下列期间遭受《交通重伤定义表》中的一种或数种伤残的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人在犯罪活动期间或者抗拒依法采取的刑事强制措施期间;
(三)被保险人醉酒或者受毒品、管制药物的影响期间;
(四)被保险人酒后驾驶、醉酒驾车、无有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具或驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车期间;
(五)被保险人因疾病引起的损伤;
(六)被保险人因精神和行为障碍导致的意外。
第九条 由于前述责任免除的情形导致的被保险人遭受《交通重伤定义表》中的一种或数种伤残的,本合同对该被保险人的保险责任终止,保险人将退还未满期净保费。
第十条 投保人未按本保险合同约定交纳保险费,被保险人发生保险事故的,保险人不负给付保险金责任。
第十一条 保险金申请人未能提供本保险合同约定保险金申请时应提供的资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
保险金额和保险费
第十二条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
本保险合同的保险费将根据约定的保险金额和费率标准确定,并在保险单中载明。除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。
保险期间
第十三条 本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,保险期间最长不超过一年,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十四条 明确说明义务
订立保险合同时,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十五条 签发保单义务
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十六条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十七条 及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十八条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十九条 交费义务
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。
第二十条 如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第二十一条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十二条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十三条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单或其他保险凭证原件;
(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;
(四)二级或二级以上公立医院、或保险人认可的具有鉴定资质的司法鉴定机构出具的附有病理检查、化验检查,影像学检查及其他医疗检查报告的医疗诊断证明、手术记录、检查报告单,门诊及住院病历、出院小结及鉴定报告等;
(五)交通事故认定书及保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十四条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
其它事项
第二十五条 合同内容变更
在本保险合同有效期内,经投保人和保险人协商一致,可以变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同的,应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十六条 合同解除
在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
1. 保险合同解除申请书;
2. 保险单或其他保险凭证原件;
3. 保险费发票;
4. 投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内向投保人退还未满期净保费。
第二十七条 合同的争议处理和法律适用
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。
释义
1. 周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2. 保险人:指华安财产保险股份有限公司。
3. 非营运客车:指非从事公务或生产经营活动,不以直接或间接方式收取运费、租金或其他任何类似费用的自用客车。
4. 意外伤害事故:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
5. 酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
6.无有效驾驶证:指被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
7. 无有效行驶证:指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8 未满期净保费:未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-35%)。经过天数不足一天的按一天计算。
9. 保险金申请人:指被保险人、受益人、被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
10. 醉酒:指事故发生时被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml。
11. 管制药物:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
12. 艾 滋 病:是指获得性免疫缺陷综合症的简称。
13. 艾滋病病毒:是指人类免疫缺陷病毒(HIV)的简称,获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血清学检验中HIV抗体呈阳性,则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。
14. 不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
附录:交通意外伤害事故重大伤残定义表
| 序号 | 重大伤残 | 重大伤残分类 | 重大伤残定义 |
| 1 | 颅脑损伤 | 1.1 严重头皮损伤,头皮撕脱伤范围达头皮面积20%并伴有失血性休克 | 严重头皮损伤,头皮连同帽状腱膜撕脱,头皮整层缺损,颅骨外露,病人大量出血可致休克。需要医学证明深及帽状筋膜的头皮撕脱伤,头皮损伤致使头皮丧失生存能力,范围达头皮面积百分之二十,需要植皮修复。 |
| 1.2 颅脑损伤引起严重外伤性癫痫 | 外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作,药物不能控制,大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上。需要医学证明,脑电图检查,脑 CT 或 MRI 扫描证实,脑损伤180天后出现机动车创伤所致癫痫。 | ||
| 1.3 颅脑损伤致成硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或者脑内血肿 | 有颅脑外伤史。硬脑膜外血肿是指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。硬脑膜下血肿指硬脑膜与蛛网膜之间的出血脑内血肿是指脑实质内的血肿,头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。 | ||
| 1.4 颅底骨折伴有面,听神经损伤,或者脑脊液漏长期不愈 | 颅脑CT 或 MRI检查证实,“长期不愈”指脑脊液漏达四周以上。 | ||
| 1.5 意外所致严重脑损伤出现永久性的功能障碍 | 严重脑损伤指因意外伤害事故所致引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留一种或一种以上障碍。 | ||
| 2 | 颈部损伤 | 2.1 颈部损伤引起一侧颈动脉,椎动脉血栓形成,颈动脉瘘 | 颈部或颈椎受到直接或间接外伤后,导致颈动脉出血、血栓形成以及小栓子脱落而致远程栓塞。需要断层扫描(CT) 核磁共振检查、(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。 |
| 2.2 颈部损伤累及臂丛,严重影响上肢功能,颈部损伤致气胸引起呼吸困难 | 颈肩部受到外力损伤后出现患侧上肢运动感觉功能障碍,须经2次以上神经电生理检查证实为臂丛神经损伤,且结果基本一致。颈部损伤累及胸膜顶部致成气胸,出现呼吸困难和体征或血气分示动脉血氧分压 60mmHg,并接受给氧治疗。 | ||
| 2.3 甲状腺损伤伴有喉返神经损伤致其功能严重障碍 | 甲状腺损伤导致甲状腺功能减退,依赖药物治疗。伤及喉返神经损伤后遗留不能恢复的失音或严重嘶哑,双侧喉返神经损伤时可并发呼吸困难。严重嘶哑是指说话时别人难以分辨其语言内容。 | ||
| 2.4 胸导管损伤 | 胸部创伤史,胸部受到直接或间接暴力的作用致使胸导管全层破裂,乳糜液溢出,直立位 X线胸片证实伤侧大量胸腔积液,诊断性胸穿抽出乳白色液体。 | ||
| 3 | 胸部损伤 | 3.1 胸部损伤引起双侧血胸或气胸,并发生呼吸困难 | 胸部损伤引起胸壁或肺组织挫裂伤后血液积聚胸腔或胸壁贯通伤致使气体进入胸腔。适用本条须具备以下情况之一:1)胸部损伤形成血胸/气胸,病史记录出现呼吸困难症状和体征 ;2) 胸部损伤形成血胸/气胸,病史记录表明呼吸困难不明确,但血气分析示动脉血氧分压低于 60mmHg ;3) 胸部损伤形成血胸/气胸,病史记录表明呼吸困难不明确,但经 X 线摄片,CT 指示一侧胸腔积血达肺门水平或者双侧胸腔积血量接近肺门水平,临床行闭式胸腔引流治疗;4)胸部损伤形成血胸/气胸,病史记录表明呼吸困难不明确,但经闭式胸腔引流证实一侧胸腔积血量超过 1000ml,或双侧胸腔积血量累计超过 1500ml,临床行闭式胸腔引流治疗; 5)胸部损伤形成血胸/气胸,经 X线摄片或CT显示一侧肺萎陷 75%以上或者双侧肺萎陷均在50%以上,临床行闭式胸腔引流治疗;6)胸部损伤形成血胸/气胸,经开胸手术治疗。 |
| 3.2 胸部损伤致纵膈气肿,气管,支气管破裂 | 胸部损伤致肺泡破裂,气管,支气管损伤,空气进入肺间质,再由间质沿支气管及血管进入纵膈,胸部损伤伴气管或支气管破裂,主要是指气管或支气管损伤引起胸部及纵膈皮下气肿,持续性肺脏萎陷,需要提供超声检查,胸部 X 线平片或胸部 CT 检查证实。 | ||
| 3.3 胸部损伤致心脏损伤,胸部大血管损伤 | 有胸部外伤史,胸部受到直接或间接暴力的作用,心脏、胸部大血管损伤须行手术治疗,非穿通性心壁、胸部大血管损伤,对呼吸、循环功能无明显影响的,不适用本条。 | ||
| 4 | 腹部损伤 | 4.1 胃,肠,胆道系统穿孔,破裂 | 有腹部外伤史,胃,肠,胆道系统穿孔,破裂是指脏器壁全层破裂,腹部 B 超,腹部 CT, MRI 检查证实。 |
| 4.2 肝,脾,胰器官破裂,因损伤致使这些器官形成血肿,脓肿 | 有腹部外伤史,,本条“破裂”是指真性破裂 (即脏器实质及其包膜均有破裂)形成血肿(包括实体内及包膜下的血肿)、符合下列情形之一: 1)肝,脾,胰器官破裂,需手术治疗 2)肝,脾,胰器官损伤致肝内,脾内或胰腺内血肿形成,需手术治疗 3)肝,脾,胰器官损伤,继发感染,形成肝内或脾内或胰腺内脓肿。需要腹部 B 超,腹部 CT, MRI检查证实。 | ||
| 4.3 肾破裂;尿外渗须手术治疗(包括肾动脉栓塞术) | 有外伤史,X 线平片检查, B 超,CT,排泄性尿路造影, 肾动脉造影,MRI 检查证实,本条“破裂”是指真性破裂(即脏器实质及其包膜均有破裂)。符合下列情形之一:1)肾破裂出血,需手术治疗 2)肾破裂致尿外渗,需手术治疗。 | ||
| 4.4 膀胱破裂 | 有腹部外伤史,腹部损伤致使膀胱破裂,伴尿外渗,经手术修补治疗。腹部 B 超,腹部 CT,MRI 检查证实,本条“破裂”是指真性破裂(即脏器实质及其包膜均有破裂)。 | ||
| 4.5 机动车意外所致损伤引起子宫或者附件穿孔、破裂 | 子宫或者附件破裂指全层破裂或须行手术治疗的,符合下列情形之一:1)子宫全层破裂或穿孔,经手术治疗 2)一侧卵巢破裂,经手术治疗 3)一侧输卵管全层破裂或穿孔经手术治疗,需提供腹部 B 超检查证实。 | ||
| 4.6 输尿管损伤致使尿外渗 | 有腹部外伤史,输尿管断裂或管壁全层破裂,致使尿液从输尿管外渗或流入腹膜后间隙,静脉尿路造影,或逆行输尿管肾盂造影证实,须手术治疗。 | ||
| 5 | 脊柱和脊髓损伤 | 5.1 脊髓实质性损伤影响脊髓功能,如肢体活动功能障碍,大小便严重障碍 | 脊髓实质性损伤出现脊髓挫裂伤或脊髓压迫,临床出现肢体活动功能或性功能障碍,大小便失禁或尿储留其影响是长期存在(治疗三个月无明显改善)。 |
| 5.2 脊柱骨折或脱位,伴有脊髓损伤或多根脊神经损伤 | 脊柱骨折或脱位,伴有脊髓损伤或多根脊神经损伤,是指脊柱骨折或脱位伴 2 根以上脊神经根性严重损伤 | ||
| 6 | 骨盆粉碎性骨折 | 骨盆粉碎性骨折 | 有外伤史,直接暴力骨盆挤压所致骨质碎裂成三块以上,骨盆 X 线,CT,MRI 检查证实 |
| 7 | 深度昏迷 | 机动车意外所致深度昏迷,意识丧失 | 意外所致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。 |
| 8 | 多发性损伤 | 多发性损伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位或脏器的严重损伤 | 多发性损伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位或脏器的严重损伤,伴随严重的创伤反应并需要住院进行重症监护。多发性损伤须符合以AIS简明损伤定级标准为基础(为1~6分)创伤严重度ISS (injuryied severity score)评分≥16分 |
| 9 | 严重挤压综合症 | 严重挤压综合症引起多系统挤压伤 | 损伤引起多系统挤压伤如胸部外伤、腹部外伤、内脏破裂、胸腔出血、心肌卧肢体创伤等)发生急性肾功能衰竭或挤压性肾衰综合症,诊断根据挤压伤病史、肾功能衰竭表现、及尿检肌红蛋白出现器质性无尿或少尿并持续48小时以上,即可确诊为本综合症。 |
| 10 | 植物人状态 | 植物人状态 | 植物人状态系指由于意外所致严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔 |