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补充工伤责任保险条款

总则

第一条  本保险合同( 以下简称“本合同” )由投保单、保险单或其他保险凭证及所附条款、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件构成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
 

第二条  凡在中华人民共和国(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区,下同)境内合法成立的国家机关、企事业单位均可作为本合同的被保险人。
保险责任
 

保险责任

第三条  在保险期间内,被保险人所雇佣并在本合同明细表中载明姓名的人员(以下简称雇员)因工伤致残,并根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)的规定,经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为五至十级并与被保险人结束劳动关系的,按照《工伤保险条例》及所在省、市工伤保险条例的相关规定,应由被保险人承担一次性工伤伤残就业补助金的,保险人将根据本合同的约定,在本合同载明的赔偿限额内负责赔偿。
 

责任免除

第四条  由于下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任,保险人不负责赔偿:
(一)被保险人或其代表的故意行为;
(二)战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖主义活动、罢工、暴动、民众骚乱;
(三)行政行为、司法行为;
(四)核辐射、核爆炸;
(五)被保险人职员接触、使用含有放射性物质的材料;
(六)被保险人职员接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质。
 

第五条  被保险人的雇员有下列情形之一,导致自身遭受人身损害的,保险人不负责赔偿:
(一)故意行为、犯罪行为、违反治安管理法律、法规和规章;
(二)自残、自杀、醉酒;
(三)服用、吸食、注射毒品,或患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV 呈阳性);
(四)未遵医嘱, 私自服用、涂用、注射药物;
(五)饮酒后或者服用国家管制的精神药品、麻醉药品后驾驶机动车;
(六)无驾驶证,驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间驾驶机动车,驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车;
(七)无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆或类似设备装置的;
(八)投保补充工伤保险前已患有的职业病或既往疾病。
 

第六条  对于下列损失、费用或责任,保险人不负责赔偿:
(一)除本合同列明负责赔偿的项目外,其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用;
(二)罚款、罚金或惩罚性赔款;
(三)在合同或协议中约定的应由被保险人承担的赔偿责任,但即使没有这种合同或协议,被保险人依法仍应承担的赔偿责任不在本款责任免除范围内;
(四)保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额;
(五)国务院令第375号《工伤保险条例》(2003年4月16日通过)中第十五条中所列视同工伤的情形及其他非工伤事故。
 

第七条  其他不属于本合同责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。
 

赔偿限额

第八条  本合同每人赔偿限额为每人一次性工伤伤残就业补助金,是被保险人雇员月工资与工伤等级对应给付倍数的乘积。
 

保障期间

第九条 本合同的保险期间按双方约定,但最长不超过一年,以保险单载明的起讫时间为准。
 

第十条 本合同保险费的交费方式分为趸交、半年交、季交和月交四种,由投保人在投保时选择。
 

保险人义务

第十一条  本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
 

第十二条  保险人按照第二十五条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
 

第十三条  保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后,应当及时对是否属于保险责任作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定;情形特别复杂的,由于非保险人可以控制的原因导致核定困难的,保险人应与被保险人商议合理核定期间,并在商定的期间内作出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。本合同对赔偿保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书,并说明理由。
 

第十四条  保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿保险金的数额后,应当支付相应的差额。
 

投保人、被保险人义务

第十五条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿保险金的责任。
 

第十六条  投保人应按照本合同的约定交付保险费。本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费;约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期交付第一期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,本合同不生效,保险人不承担保险责任。
如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形, 从违约之日起,保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本合同自解除通知送达投保人时解除;在本合同解除前发生保险事故的,保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与投保人应当交付保险费的比例承担保险责任,投保人应当交付保险费是指按照付款约定截至保险事故发生时投保人应该交纳的保险费总额。
 

第十七条  在本合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应及时书面通知保险人,保险人可视情况增加保险费或者解除本合同。
被保险人未予通知的,因危险增加而发生之保险事故,保险人不承担赔偿责任。
 

第十八条  被保险人应严格遵守有关安全生产和职业伤病防治的法律、法规和规章,采取合理的预防措施,预防保险事故发生。对保险人提出的消除不安全因素和隐患的书面建议,被保险人应该认真付诸实施。
因被保险人未履行前款约定的义务而导致保险事故发生的,保险人有权拒绝赔偿;对因此而导致其赔偿责任扩大的,保险人有权对扩大的部分拒绝赔偿。
 

第十九条  被保险人因在职人员变动需要增加雇员人数或变更人员清单的,被保险人应书面通知保险人,保险人审核同意出具书面的确认函并收取相应的保险费后,开始承担保险责任。所变更雇员的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。
被保险人因在职人员变动需要减少雇员人数的,被保险人应书面通知保险人,对所减少人员的保险责任自被保险人申请的终止日起终止,未注明终止日期的以书面送达保险人处之日起立即终止,保险人审核同意后退还自下一承保月度起的保险费。
 

第二十条  知道保险事故发生后,被保险人应该:
(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失保险人不承担赔偿责任。
(二)及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
(三)保护事故现场或保存事故记录,允许并且协助保险人进行事故调查。
 

第二十一条  发生保险事故后,未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。
在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
被保险人未履行前款约定的义务导致其赔偿责任扩大的,保险人有权扣减赔偿金额或拒绝赔偿。
 

第二十二条   被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本或复印件及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。
 

第二十三条  被保险人应及时向保险人提供与索赔相关的各种证明和资料,并确保其真实、完整。
因被保险人未履行前款约定的义务,导致部分或全部保险责任无法确定,保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。
 

第二十四条  被保险人在请求赔偿时,应当如实向保险人说明与本合同保险责任有关的其他保险合同的情况。被保险人未如实说明情况导致保险人多支付保险赔偿金的,保险人有权向被保险人追回应由其他保险合同的保险人负责赔偿的部分。
 

第二十五条  被保险人雇员因工伤致残的,由被保险人作为申请人,填写索赔申请书,并提供下列证明和资料:
(一)保险单及保险费交费凭证;
(二)被保险人雇员户籍证明或身份证明;
(三)工伤事故报告书复印件;
(四)工伤待遇核定书原件;
(五)劳动能力鉴定书原件;
(六)工伤认定书复印件;
(七)被保险人与雇员解除劳动关系的证明;
(八)被保险人支付雇员的一次性工伤伤残就业补助金凭证即雇员的收款收据;
(九)被保险人保险金收款收据;
(十)被保险人雇员投保清单;
(十一)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任。
 

赔偿处理

第二十六条  发生保险事故后,保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础:
(一)被保险人险人与向其提出赔偿要求的所雇人员或其他索赔权利人协商并经保险人确认;
(二)仲裁机构裁决;
(三)人民法院判决;
(四)保险人认可的其他方式。
 

第二十七条  发生工伤责任,保险人按以下约定赔偿:
(一)被保险人按雇员月工资与给付倍数的乘积向雇员给付一次性工伤伤残就业补助金;
(二)雇员月工资高于统筹地区上年度职工月平均工资的百分之三百的,按照统筹地区上年度职工月平均工资的百分之三百计算;雇员月工资低于统筹地区上年度职工月平均工资的百分之六十的,按照统筹地区上年度职工月平均工资的百分之六十计算;
(三)一次性工伤伤残就业补助金给付倍数以国家工伤保险政策的有关规定确定,并由保险人在保险单上载明。
 

第二十八条  发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。
其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
 

第二十九条  发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利,被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
 

第三十条  保险赔偿结案后,保险人不再负责赔偿任何新增加的与该次保险事故相关的损失、费用或赔偿责任。
 

第三十一条  被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
 

争议处理和法律适用

第三十二条  因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国人民法院起诉。
 

第三十三条  本合同的争议处理适用中华人民共和国法律。
 

其他事项

第三十四条  本合同成立后,投保人可要求解除本合同。投保人要求解除本合同的,应当向保险人提出书面申请,本合同自保险人收到书面申请时终止。
 

第三十五条  本合同成立后,保险人根据《保险法》规定或者本合同约定要求解除本合同的,除保险法另有规定或本合同另有约定外,本合同自解除通知送达投保人最后所留通讯地址时终止。
 

第三十六条  在保险单中载明的保险责任起始日前,投保人要求解除本合同的,除本合同另有约定外,投保人应当按照保险费5%的比例向保险人支付手续费,保险人退还已收取的保险费。
在保险单中载明的保险责任起始日后解除本合同的,除本合同另有约定外,保险人应向投保人退还未满期保险费。
如果解除时,本合同项下仍有尚未赔偿结案的保险事故,保险人可在赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。
 

释义

第三十七条  本合同中除非文意另有所指,下列词语具有如下含义:
工伤:工伤认定的依据是国务院第375号令《工伤保险条例》(2003年4月16日通过)第十四条。被保险人雇员因下列情形之一的,应当认定为工伤:
1. 在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
2. 工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
3. 在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
4. 患职业病的;
5. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
6. 在上下班途中,受到机动车事故伤害的;
7. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职业病:是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门规定、调整并公布。职业病伤残等级的鉴定办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门制定。
未满期保险费:是指保险费X0.75X(1-经过月数/n),不足月的日数按1个月计算。年交n=12;半年交n=6;季交n=3。
劳动保障行政部门:是指当地负责社会保险的行政主管部门。
雇员月工资:指依据国务院于2003年4月16日通过的《工伤保险条例》的规定,被保险人雇员因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
艾滋病:是指获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。
艾滋病病毒:是指人类免疫缺陷病毒(HIV)。在血清学检验中HIV抗体如呈阳性,则可认定为感染艾滋病病毒或者患艾滋病。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准。
保险人:是指华安财产保险股份有限公司。

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